Stomatolog :: Formularz pacjenta

Dane:

Nr karty

Płeć

Kobieta Mężczyzna

Inicjały

Wywiad ogólny

Jak ocenia Pani/Pan swój ogólny stan zdrowia?

Wspaniale Dobrze Dość dobrze Źle

Czy miał(a) Pani/Pan problemy zdrowotne w ostatnich pięciu latach?

Tak Nie

Jeśli tak, to jakie?

Czy pozostaje Pani/Pan pod opieką lekarza?

Tak Nie

Jakiej specjalności?

Jak ocenia Pani/Pan swój status ekonomiczny?

Dobry Dość dobry Zły Bardzo zły

Wykształcenie

Czy miał(a) Pani/Pan lub ma nadal następujące problemy zdrowotne:

Choroby krwi:

Tak Nie

Udar mózgu:

Tak Nie

Przedłużone krwawienie:

Tak Nie

Implant ortopedyczny:

Tak Nie

Reumatoidalne zapalenie stawów:

Tak Nie

Astma, choroba obturacyjna płuc (POChP), gruźlica:

Tak Nie

Choroby zatok przynosowych:

Tak Nie

Zaburzenia snu (chrapanie, bezdech senny):

Tak Nie

Choroby wątroby i dróg żółciowych:

Tak Nie

Choroby nerek (szczególnie dializy):

Tak Nie

Choroby endokrynologiczne (tarczyca, przytarczyce, niedobory wapnia):

Tak Nie

Cukrzyca:

Tak Nie

Choroby przewodu pokarmowego (choroba wrzodowa, refluks, choroba Leśniowskiego-Crohna):

Tak Nie

Osteoporoza (suplementy wapnia, bisfosfoniany):

Tak Nie

Choroby narządu wzroku (np. jaskra):

Tak Nie

Urazy w przeszłości (szczególnie głowy i szyi):

Tak Nie

Choroby neurologiczne (np. padaczka):

Tak Nie

Omdlenia:

Tak Nie

Częste opryszczki, afty:

Tak Nie

Żółtaczka zakaźna:

Tak Nie

HIV:

Tak Nie

Infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV):

Tak Nie

Choroba nowotworowa:

Tak Nie

Radioterapia:

Tak Nie

Chemioterapia:

Tak Nie

Przeszczepienia:

Tak Nie

Choroby psychiczne (w tym zaburzenia odżywiania, depresja):

Tak Nie

Inne:

Tak Nie

Czy:

Stosuje Pani antykoncepcję hormonalną lub hormonalną terapię zastępczą (HTZ)?

Tak Nie

Jest Pani w ciąży?

Tak Nie

Karmi Pani piersią?

Tak Nie

Palił(a) Pani/Pan tytoń lub używa tytoniu w innej postaci?

Tak Nie

Stosuje Pani/Pan inne używki (alkohol, suplementy diety)?

Tak Nie

Przyzębie

Jak często szczotkuje Pani/Pan zęby?

rzadziej niż 1 raz dziennie 1 raz dziennie 2 razy dziennie częściej niż 2 razy dziennie po każdym posiłku częściej niż 2 razy dziennie - niezależnie od posiłku

Jakiej szczotki Pani/Pan używa?

ręczna elektryczna rotacyjna elektryczna soniczna

Jakiej twardości szczotki Pani/Pan używa?

super miękka miękka średnia twarda

Czy stosuje Pani/Pan pastę z fluorem?

Tak Nie

Czy używa Pani/Pan dodatkowych przyrządów i preparatów ?

Tak Nie

nitka
wykałaczki
paski
irygator
skrobaczka do języka
szczoteczki międzyzębowe
płukanki (jakie?).

Jak często usuwa Pani/Pan złogi nazębne w gabinecie stomatologicznym?

co 3 miesiące co 6 miesięcy co 12 miesięcy rzadziej niż co 12 miesięcy

Czy zdarza się Pani/Panu, że dziąsła krwawią przy szczotkowaniu lub nitkowaniu?

Tak Nie

Czy był(a) Pani/Pan kiedyś leczona(-y) z powodu choroby dziąseł lub była/ł informowana/y o obecności patologicznych kieszonek przy swoich zębach?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek odczuwał(a) Pani/Pan nieprzyjemny smak lub zapach z ust?

Tak Nie

Czy ktoś w Pani/Pana rodzinie miał choroby przyzębia?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek miał(a) Pani/Pan recesje dziąsłowe?

Tak Nie

Czy Pani/Pana zęby stały się kiedyś ruchome (samoistnie, nie pod wpływem urazu)?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek czuł(a) Pani/Pan pieczenie w ustach?

Tak Nie

Zęby

Czy miał(a) Pani/Pan w ciągu ostatnich 3 lat ubytki próchnicowe w zębach?

Tak Nie

Czy ilość śliny w Pani/Pana ustach wydaje się za mała lub odczuwa Pani/Pan trudności z połykaniem jakichś pokarmów?

Tak Nie

Czy czuje Pani/Pan lub zauważył(a)nietypowe zagłębienia, dołki na powierzchni żującej zębów?

Tak Nie

Czy czuje Pani/Pan na zębach bruzdy lub rowki w pobliżu dziąseł?

Tak Nie

Czy Pani/Pana zęby są wrażliwe na ciepło, zimno, nagryzanie, słodkie pokarmy lub unika Pani/Pan szczotkowania którejś części jamy ustnej?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek złamał się Pani/Panu lub pękł ząb, bolał Panią/Pana ząb lub ułamało się wypełnienie?

Tak Nie

Czy między zębami zbiera się Pani/Panu często jedzenie? W którym miejscu?

Tak Nie

Układ ruchowy narządu żucia

Czy ma Pani/Pan problem ze stawem skroniowo-żuchwowym (ból, odgłosy, ograniczenie rozwarcia, blokada, trzaskanie)?

Tak Nie

Czy ma Pani/Pan wrażenie, że dolna szczęka przesuwa się do tyłu, gdy ją zaciska Pani/Pan

Tak Nie

Czy ma Pani/Pan problem podczas jedzenia twardych pokarmów? np. precli, bagietki, batonu energetycznego bądź podczas żucia gumy?

Tak Nie

Czy Pani/Pana zęby zmieniły się w okresie ostatnich 5 lat, stały się krótsze, cieńsze lub starły się?

Tak Nie

Czy ma Pani/Pan stłoczenia zębów lub czy tworzą się między nimi szpary?

Tak Nie

Czy ma Pani/Pan więcej niż jedną pozycję zagryzania zębów i czy musi Pani/Pan zaciskać zęby, żeby się ze sobą zeszły?

Tak Nie

Czy gryzie Pani/Pan lód, obgryza paznokcie, używa zębów do trzymania przedmiotów lub czy ma Pani/Pan inne nawyki związane z jamą ustną?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pani/Pana bruksizm?

Tak Nie

Czy zaciska Pani/Pan zęby w ciągu dnia lub wywołuje ich ból?

Tak Nie

Czy ma Pani/Pan jakieś problemy ze snem lub budzi się ze świadomością obecności zębów w jamie ustnej?

Tak Nie

Czy nosi Pani/Pan lub kiedykolwiek nosił(a) szynę relaksacyjną?

Tak Nie

Czy uprawia Pani/Pan sporty wymagające dużego wysiłku?

Tak Nie

Estetyka

Czy chciałaby/chciałby Pani/Pan zmienić coś w wyglądzie swoich zębów?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek wybielał(a) Pani/Pan zęby?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek odczuwał(a) Pani/Pan dyskomfort lub skrępowanie z powodu wyglądu swoich zębów?

Tak Nie

Czy nie był(a) Pani/Pan zadowolona(-y) z wyglądu wykonanych wcześniej uzupełnień stomatologicznych?

Tak Nie

Wywiad stomatologiczny

Wywiad

Dane:

Wywiad ogólny

Czy miał(a) Pani/Pan lub ma nadal następujące problemy zdrowotne:

Czy:

Przyzębie

Zęby

Układ ruchowy narządu żucia

Estetyka